伴随医改重点向“强基层”转变，基层医生工作重心已发生转移，家庭医生签约服务工作成为其中重要一部分。2016年确立，2017年发展，2018年，家庭医生签约服务工作将会迎来怎样的变化？
4月2日，国家卫健委公布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（下称《通知》），就家庭医生签约工作目标和内容作出具体安排。《通知》提出，鼓励社会力量参与签约服务，满足居民多层次、多样化的健康服务需求。
2017年以来，无论是国家还是地方，都数次提到“鼓励家庭医生签约多劳多得、优劳优酬，将签约人群服务利用情况以及服务数量、质量和群众满意度等考核结果与团队成员的收入挂钩，实行动态绩效管理。”此次发布的《通知》中，就着重提出完善落实家庭医生签约服务的保障政策。
《通知》提到，基层医疗卫生机构要建立完善机构内部管理考核工作机制，借助信息化手段，提高数据采集、分析、利用的真实性和准确性。考核结果要与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，坚持多劳多得、优绩优酬。
与此前不同的是，此次《通知》专门提出“设立全科医生津贴项目”。《通知》要求有条件的地方在绩效工资内部分配时设立全科医生津贴项目，在绩效工资中单列。提升全科医生工资水平，使其与当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接。
同时人社部将发布《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》，明确家庭医生签约服务的综合激励政策。
尽管家庭医生签约服务覆盖面越来越广，但在实际工作中签约工作人手不够，农村人口流动性大，年轻劳动力经常不在户籍所在地等等，都造成了基层医生“签而不约”的现状。
《通知》明确，家庭医生签约服务的工作目标要合理确定。各地要结合服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。不要盲目追求签约率，不要层层加码，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。
《通知》规定，优先做好重点人群签约服务，要按照服务规范要求，做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者的健康管理服务，加强防治结合，分类施策，保障基本医疗卫生服务需要。优先覆盖困难家庭、残疾人家庭等，鼓励有条件地区将基本康复服务纳入个性化签约范围。
对比去年的相关文件，在本次《通知》中，没有一处提及“签约率”或“百分比”，可见2018年家庭医生签约服务工作对于“质”的决心。
与前几年签约数量较少不同，目前家庭医生的签约人数已经有了较大改变。不过，在签约人数达到一定量的同时签约服务工作开始面临新的问题。
全国代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华表示，基层医疗机构工作量繁重，很多地方一名全科医生及团队平均签约居民近1000名，全年几无休息日的情况较普遍。
扩大签约服务供给，国家、集体、个人共同推进。鼓励社会办医疗机构在签约服务中发挥积极作用，满足居民多层次、多样化的健康服务需求。支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险为健康管理需求项目提供保障。
《通知》提出，各地应当于2018年5月底前，在基层自查自评的基础上，组织开展一次质量督查，卫健委将适时组织开展督导。
此外，对于签约工作中的走过场，为了签约而签约，以及考核过程中走形式、“一刀切”问题，《通知》表示要给予严肃查处。
《通知》提到，要以目标为导向，完善以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等内容为核心的评价考核指标体系，力戒官僚主义、形式主义。对编造签约服务协议、弄虚作假等行为要严肃予以纠正查处。
纵观此次《通知》，明显感到家庭医生签约从增加签约覆盖面转向了增强签约服务质量。虽然家庭医生签约服务工作还有很多问题存在，离我们的目标还有一定距离。但不可否认的是，2018年，家庭医生签约服务工作将会迎来较大幅度的提升。
为贯彻落实党的十九大精神，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，进一步做实做细家庭医生签约服务工作，为群众提供全方位、全周期的健康服务，现就做好2018年家庭医生签约服务工作通知如下。
（一）合理确定签约服务工作目标。各地要结合服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。不要盲目追求签约率，不要层层加码，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。
（二）优先做好重点人群签约服务。要按照服务规范要求，做好老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者的健康管理服务，加强防治结合，分类施策，保障基本医疗卫生服务需要。落实健康扶贫“三个一批”要求，优先推进贫困人口签约，核实核准农村贫困慢病患者，有条件地区设计个性化签约服务包。结合实际为残疾人提供基本医疗卫生服务，鼓励有条件地区将基本康复服务纳入个性化签约范围。继续做好计划生育特殊家庭成员签约服务工作。
（三）规范提供家庭医生签约服务。居民可以自愿选择家庭医生团队签订服务协议，家庭医生团队按约定协议提供签约服务。签约服务采取团队服务形式提供，鼓励药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队，发挥乡镇（街道）卫生计生专干、残疾人专职委员等在签约服务中的作用。要逐步通过固定签约医生开展预约就诊、定向分诊，利用健康小屋或候诊区开展健康自测及健康教育，优化服务流程，综合提供连续的基本医疗和公共卫生服务。鼓励配备助手提供支持性服务，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。
（四）鼓励社会力量参与签约服务。要扩大签约服务供给，国家、集体、个人共同推进。鼓励社会办医疗机构在签约服务中发挥积极作用，满足居民多层次、多样化的健康服务需求。支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险为健康管理需求项目提供保障。
1.统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。各地要积极创新丰富签约服务方式，统筹做好基本医疗和基本公共卫生服务。家庭医生团队要对接签约居民的服务需求，提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。
2.提高常见病多发病诊疗服务能力。要以优质服务基层行活动为抓手，开展常见病、多发病门诊、急诊和住院服务，有针对性提升门诊疾病咨询、诊断与治疗能力。要重点加强高血压、糖尿病、儿童常见病等专科服务能力建设。发展康复、口腔、中医药、心理卫生等专业能力建设，提高基层综合诊疗能力。
3.推广预约诊疗服务。积极推进通过手机客户端、电话、互联网等手段，开展分时段预约，方便签约居民接受儿童保健、预防接种、健康体检、慢性病管理等健康管理服务。建立预约就诊机制，引导签约居民优先利用签约家庭医生的诊疗服务。
4.加强签约服务技术支持。发挥二级以上医院作用，为基层医疗卫生机构提供影像、心电诊断和远程会诊、培训等服务。通过设置独立的区域医学检验、病理诊断、消毒供应等机构，实现区域资源共享。优先在贫困地区探索临床决策辅助诊断系统在基层的应用。
5.做好转诊服务。加强家庭医生与二级以上医院专科医生的紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。二级以上医院要指定专人负责对接，为转诊患者建立绿色通道。要通过信息化手段丰富家庭医生上转患者可选择渠道，赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源。
6.保障签约居民基本用药。合理配备基层医疗卫生机构药品，加快完善与二级以上医院用药衔接。有条件地区可开展药物第三方配送，为签约居民提供便捷服务。
7.推广实施慢病长处方用药政策。在“合理、安全、有效”前提下，对病情稳定、依从较好的慢性病签约患者，可酌情延长单次配药量。协调相关部门探索制定慢病长处方标准和规范。经家庭医生上转患者回到基层医疗卫生机构就诊时，可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方药品。
8.开展个性化签约服务。提供包括健康咨询、评估、行为干预、用药指导等个性化服务。结合实际鼓励开展“菜单式”服务，提高签约服务精准性。积极支持家庭医生团队为企事业单位、养老院、学校等功能社区提供签约服务。在政策、技术、医疗安全保障到位的前提下，明确上门服务项目清单，完善服务标准和规范。
9.依托信息手段密切与签约居系。加快签约服务智能化信息平台建设与应用，依托网站、手机客户端等手段，搭建家庭医生与签约居民交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期精准推送健康教育资讯。
10.加强机构内部分工协作。家庭医生团队在提供全科诊疗服务的基础上，加强与所在机构内部预防接种、妇保儿保、中医、康复等相关部门之间的分工协作，推进专科服务与签约服务的有效衔接。
（一）完善综合激励政策。贯彻实施《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号），按照“两个允许”要求，协同相关部门统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工资水平的关系，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平，要向服务优质高效、群众满意度高、功能任务发挥好的基层医疗卫生机构倾斜。有条件的地方在绩效工资内部分配时设立全科医生津贴项目，在绩效工资中单列。提升全科医生工资水平，使其与当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接。
（二）合理确定签约服务费。各地要明确签约服务费标准，根据签约服务人数按年收取服务费。签约服务费由医保基金、基本公共卫生经费和签约居民付费等分担。要充分发挥民政、残联、妇联、扶贫办等部门、企事业单位和公益基金、商业健康保险、长期护理保险等社会资金购买签约服务的补充作用。签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配。
（三）完善医保支撑政策。各地要协调相关部门建立符合实际、有利于提高家庭医生签约服务吸引力的基本医保报销政策，充分发挥医保资金的杠杆作用，实现差异化的医保支付政策，通过降低起付线、连续计算起付线、提高转诊住院报销比例等措施，引导居民到基层就诊。
（四）推进服务价格调整。各地要协调价格主管部门，合理调整签约服务有关项目价格，特别是增补和调整充分体现家庭医生团队成员技术劳务价值的巡诊、家庭病床、家庭护理等服务项目价格。
（一）严格落实行政部门对签约服务的考核评价。各地要建立家庭医生签约服务的考核评价机制，纳入基层医疗卫生机构综合绩效考核范围，定期组织考核，考核结果要与基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人的薪酬挂钩。要以目标为导向，完善以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等内容为核心的评价考核指标体系，力戒官僚主义、形式主义。对编造签约服务协议、弄虚作假等行为要严肃予以纠正查处。各地应当于2018年5月底前，在基层自查自评的基础上，组织开展一次质量督查，我委将适时组织开展督导。
（二）认真实施基层机构对签约服务的管理考核。基层医疗卫生机构要建立完善机构内部管理考核工作机制，借助信息化手段，提高数据采集、分析、利用的真实性和准确性。考核结果要与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，坚持多劳多得、优绩优酬。
（三）加大对签约服务的宣传推广。各地要充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率。要把握宣传口径，让居民理解现阶段签约服务的内涵与标。
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